第16章情報・リスク・保険

The Patient Protection and Affordable Care Act患者保護・医療費負担適正化法

In March of 2010, President Obama signed into law the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). The government started to phase in this highly contentious law over time starting in October of 2013. The goal of the act is to bring the United States closer to universal coverage. Some of the key features of the plan include:

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2010年3月、オバマ大統領は患者保護・医療費負担適正化法（PPACA）に署名し、法律として成立させた。政府は大きな論争を呼んだこの法律を、2013年10月から段階的に導入し始めた。目的は、米国を皆保険に近づけることである。主な特徴には次のものがある。

Individual mandate: All individuals, who do not receive health care through their employer or through a government program (for example, Medicare), were required to have health insurance or pay a fine. The individual mandate's goal was to reduce the adverse selection problem and keep prices down by requiring all consumers—even the healthiest ones—to have health insurance. Without the need to guard against adverse selection (whereby only the riskiest consumers buy insurance) by raising prices, health insurance companies could provide more reasonable plans to their customers. At the beginning of 2019, the fine for not having health insurance was eliminated.
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個人の加入義務：雇用主や政府の制度（たとえばメディケア）を通じて医療を受けないすべての個人は、医療保険に加入するか罰金を支払うことを求められた。その目的は、最も健康な人も含む全消費者に加入を義務づけ、逆選択を減らして価格を低く抑えることだった。最もリスクの高い消費者だけが保険を買う逆選択に備えて値上げする必要がなければ、保険会社は顧客により手頃なプランを提供できる。2019年初めに、医療保険に加入しないことへの罰金は撤廃された。
Each state is required to have health insurance exchanges, or utilize the federal exchange, whereby insurance companies compete for business. The goal of the exchanges is to improve competition in the market for health insurance.
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各州は、保険会社が顧客をめぐって競争する医療保険取引市場を設けるか、連邦の取引市場を利用しなければならない。取引市場の目的は、医療保険市場の競争を促進することにある。
Employer mandate: All employers with more than 50 employees must offer health insurance to their employees.
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雇用主の義務：従業員が50人を超えるすべての雇用主は、従業員に医療保険を提供しなければならない。

The Affordable Care Act (ACA) is funded through additional taxes that include:

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医療費負担適正化法（ACA）の財源は、次のような追加課税によって賄われる。

Increasing the Medicare tax by 0.9 percent and adding a 3.8 percent tax on unearned income for high income taxpayers.
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高所得の納税者について、メディケア税を0.9%引き上げ、不労所得に3.8%の税を追加する。
Charging an annual fee on health insurance providers.
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医療保険提供者に年間の手数料を課す。
Imposing other taxes such as a 2.3% tax on manufacturers and importers of certain medical devices.
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特定の医療機器の製造業者と輸入業者に2.3%の税を課すなど、その他の課税を行う。

Many people and politicians, including Donald Trump, have sought to overturn the bill. Those who oppose the bill believe it violates an individual’s right to choose whether to have insurance or not. In 2012, a number of states challenged the law on the basis that the individual mandate provision is unconstitutional. In June 2012, the U.S. Supreme Court ruled in a 5–4 decision that the individual mandate is actually a tax, so it is constitutional as the federal government has the right to tax the populace. At the same time, some of the taxes that were implemented as part of the ACA have been eliminated.

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ドナルド・トランプを含む多くの人々や政治家が、この法律の撤廃を求めてきた。反対者は、保険に加入するかどうかを選ぶ個人の権利を侵害すると考える。2012年、いくつもの州が個人の加入義務の規定は違憲だとして法に異議を申し立てた。同年6月、米国最高裁判所は5対4の判断で、個人の加入義務は実際には税であり、連邦政府には国民に課税する権限があるため合憲だとした。同時に、ACAの一環として導入された税の一部は撤廃された。

What’s the Big Deal with Obamacare?オバマケアの何がそれほど大問題なのか

What is it that the Affordable Care Act (ACA) will actually do? To begin with, we should note that it is a massively complex law, with a large number of parts, some of which the Obama administration implemented immediately, and others that the government is supposed to phase in every year from 2013 through 2020. Three of these parts are coverage for the uninsured—those without health insurance, coverage for individuals with preexisting conditions, and the so-called employer and individual mandates, which require employers to offer and people to purchase health insurance. Under the Trump administration, several components of the ACA were repealed or overhauled, while under the Biden administration (and with the support of a majority of the population) the ACA has continued as a major element in provision of health care in the United States.

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医療費負担適正化法（ACA）は実際に何をするのか。まず、この法律が非常に複雑で、多くの部分から成ることに注意すべきである。オバマ政権が即座に実施した部分もあれば、2013年から2020年まで毎年段階的に導入することになっている部分もある。そのうち三つは、無保険者、すなわち医療保険のない人への保障、既往症のある個人への保障、そして雇用主には提供を、個人には購入を求める、いわゆる雇用主義務と個人加入義務である。トランプ政権下ではいくつかの要素が撤廃または大幅改変されたが、バイデン政権下では人口の過半数の支持も得て、ACAは米国の医療提供の主要な要素として存続している。

As we noted in the chapter, people face ever-increasing healthcare costs in the United States. Over the years, the ranks of the uninsured in the United States have grown as rising prices have pushed employers and individuals out of the market. Insurance companies have increasingly used pre-existing medical conditions to determine if someone is high risk, for whom insurance companies either charge higher prices, or they choose to deny insurance coverage to these individuals. Whatever the cause, we noted at the beginning of the chapter that prior to the ACA, more than 32 million Americans were uninsured. People who are uninsured tend to use emergency rooms for treatment—the most expensive form of healthcare, which has contributed significantly to rising costs.

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本章で述べたように、米国の人々は増え続ける医療費に直面する。年々価格が上昇し、雇用主や個人が市場から押し出されるにつれて、無保険者が増えてきた。保険会社は既往症を、高リスクかどうかの判断にますます利用し、そうした人に高い価格を課すか、保障を拒むようになった。原因が何であれ、本章の冒頭で述べたように、ACA以前には3200万人を超える米国人が無保険だった。無保険者は治療に救急外来を利用する傾向がある。これは最も高価な医療の形態であり、費用上昇の大きな要因となってきた。

The ACA introduced regulations designed to control increases in healthcare costs. One example is a cap on the amount healthcare providers can spend on administrative costs. Another is a requirement that healthcare providers switch to electronic medical records (EMRs), which will reduce administrative costs.

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ACAは医療費の増加を抑えるための規制を導入した。一例は、医療提供者が管理費に使える額への上限である。もう一つは、管理費を減らす電子カルテ（EMR）への移行を医療提供者に求めることである。

The ACA required that states establish health insurance exchanges, or markets, where people without health insurance, and businesses that do not provide it for their employees, can shop for different insurance plans. The purpose of these exchanges was to increase competition in insurance markets and thus reduce prices of policies.

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ACAは州に医療保険取引所、すなわち市場の設置を求めた。そこでは、無保険の人や、従業員に保険を提供していない企業が、さまざまな保険プランを比較して購入できる。この取引市場の目的は保険市場の競争を高め、保険契約の価格を引き下げることだった。

Finally, the ACA mandated that people with preexisting conditions could no longer be denied health insurance. The U.S. Department of Health and Human Services estimates that the those without insurance in the US has fallen from 20.3% in 2012 to 11.5% in 2016. Accordingly, 20 million Americans gained coverage under the ACA. According to the Census, as of 2020, the share of the population without health insurance had fallen to 8.6%. So the ACA has resulted in a decline in the percentage of Americans without health insurance by almost 60%.

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最後に、ACAは既往症のある人の医療保険加入を拒むことを禁じた。米国保健福祉省の推計では、米国の無保険者の割合は2012年の20.3%から2016年の11.5%へ低下した。したがって、ACAによって2000万人が保障を得た。国勢調査によると、2020年の無保険人口の割合は8.6%まで下がっていた。つまりACAは、無保険の米国人の割合をほぼ60%減少させた。

What was the cost of this increased coverage and how was it paid? An insurance policy works by insuring against the possibility of needing healthcare. If there are high risk individuals in the insurance pool, the pool must be expanded to include enough low risk individuals to keep average premiums affordable. To that end, the ACA imposed the individual mandate, requiring all individuals to purchase insurance (or pay a penalty) whether they were high risk or not. Many young adults would choose to skip health insurance since the likelihood of their needing significant healthcare is small. The individual mandate brought in a significant amount of money to pay for the ACA. However, despite the elimination of the penalty for not having insurance, ACA coverage has continued to increase. In addition, there were three other funding sources. The ACA took $716 billion which otherwise would have gone to Medicare spending. The ACA also increased the Medicare tax that wealthy Americans paid by an additional 0.9%. Despite these funding sources, the Congressional Budget Office estimates that the ACA will increase the federal debt by $137 billion over the next decade.

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この保障拡大にはどれほどの費用がかかり、どう支払われたのか。保険契約は、医療が必要になる可能性に備えるものである。保険集団に高リスクの人が含まれるなら、平均保険料を手頃に保つため、十分な低リスクの人を加えて集団を拡大しなければならない。このためACAは個人加入義務を課し、高リスクかどうかにかかわらず、すべての人に保険購入か罰金の支払いを求めた。多くの若者は、大きな医療が必要になる可能性が低いので、医療保険を見送ることを選ぶだろう。個人加入義務はACAの費用を賄う相当な資金をもたらした。しかし、無保険への罰金が撤廃されても、ACAの保障は拡大を続けている。このほか財源は三つあった。ACAは、本来ならメディケア支出に充てられたはずの7160億ドルを取り込んだ。また、裕福な米国人の払うメディケア税をさらに0.9%引き上げた。こうした財源にもかかわらず、議会予算局はACAが今後10年で連邦債務を1370億ドル増やすと推計している。

The impact of the Patient Protection and Affordable Care Act has been a rise in Americans with health insurance. However, due to the increased taxes to pay for the ACA and the increased deficit spending, the ACA faces continued opposition. The Trump administration vowed to repeal it on the campaign trail but no alternative bill has made its way before congress. Only time will tell if the Affordable Care Act will leave a legacy or will quickly be swept by the wayside, jeopardizing the 20 million newly insured Americans.

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患者保護・医療費負担適正化法によって、医療保険に加入する米国人は増えた。しかし、その財源を賄う増税と赤字支出の増加のため、ACAへの反対は続いている。トランプ政権は選挙運動中に撤廃を誓ったが、代替法案は議会の前に提出されていない。ACAが遺産を残すのか、それともすぐに捨て去られ、新たに加入した2000万人を危険にさらすのかは、時がたたなければわからない。

At the time of this writing, the final impact of the Patient Protection and Affordable Care Act is not clear. Millions of previously uninsured Americans now have coverage, but the increased taxes to pay for ACA and increased deficit spending have created significant political opposition. Whether or not that opposition eventually succeeds in overturning the ACA remains to be seen.

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執筆時点では、患者保護・医療費負担適正化法の最終的な影響は明らかでない。以前は無保険だった何百万人もの米国人が今は保障を得ているが、ACAの財源を賄う増税と赤字支出の増加が大きな政治的反対を生んでいる。その反対が最終的にACAの撤廃に成功するかどうかは、まだわからない。