第15章心理的障害
Harmful Dysfunction有害な機能不全
If no criterion discussed so far is adequate by itself to define the presence of a psychological disorder, how can a disorder be conceptualized? Many efforts have been made to identify the specific dimensions of psychological disorders, yet none is entirely satisfactory. No universal definition of psychological disorder exists that can apply to all situations in which a disorder is thought to be present (Zachar & Kendler, 2007). However, one of the more influential conceptualizations was proposed by Wakefield (1992), who defined psychological disorder as a harmful dysfunction. Wakefield argued that natural internal mechanisms—that is, psychological processes honed by evolution, such as cognition, perception, and learning—have important functions, such as enabling us to experience the world the way others do and to engage in rational thought, problem solving, and communication. For example, learning allows us to associate a fear with a potential danger in such a way that the intensity of fear is roughly equal to the degree of actual danger. Dysfunction occurs when an internal mechanism breaks down and can no longer perform its normal function. But, the presence of a dysfunction by itself does not determine a disorder. The dysfunction must be harmful in that it leads to negative consequences for the individual or for others, as judged by the standards of the individual’s culture. The harm may include significant internal anguish (e.g., high levels of anxiety or depression) or problems in day-to-day living (e.g., in one’s social or work life).
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ここまで論じてきたどの基準も、それだけでは心理的障害の存在を定義するのに十分でないとすれば、障害はどのようにとらえればよいのだろうか。心理的障害の具体的な次元を特定しようとする試みは数多くなされてきたが、完全に満足のいくものは一つもない。障害が存在すると考えられるあらゆる状況に当てはまるような、心理的障害の普遍的な定義は存在しない（Zachar & Kendler, 2007）。しかし、より影響力のある概念化の一つが、ウェイクフィールド（1992）によって提案された。ウェイクフィールドは、心理的障害を有害な機能不全と定義したのである。ウェイクフィールドは次のように論じた。自然な内的メカニズム、すなわち認知、知覚、学習のように進化によって磨かれてきた心理的過程には、ほかの人と同じように世界を経験できるようにしたり、合理的な思考、問題解決、コミュニケーションを行えるようにしたりするといった、重要な機能がある。たとえば学習のおかげで、私たちは恐怖を潜在的な危険と結びつけることができ、しかもその結びつけ方は、恐怖の強さが実際の危険の度合いとほぼ等しくなるようなものになる。機能不全は、内的メカニズムが故障し、正常な機能をもはや果たせなくなったときに起こる。しかし、機能不全があるというだけで障害と決まるわけではない。その機能不全は、本人の文化の基準に照らして判断したときに、本人や他者に悪い結果をもたらすという点で、有害でなければならない。その害には、著しい内面の苦悩（たとえば強い不安や抑うつ）や、日々の生活上の問題（たとえば社会生活や職業生活における問題）が含まれうる。
To illustrate, Janet has an extreme fear of spiders. Janet’s fear might be considered a dysfunction in that it signals that the internal mechanism of learning is not working correctly (i.e., a faulty process prevents Janet from appropriately associating the magnitude of fear with the actual threat posed by spiders). Janet’s fear of spiders has a significant negative influence on daily life: she avoids all situations in which she suspects spiders to be present (e.g., the basement or a friend’s home), and she quit her job last month because she saw a spider in the restroom at work and is now unemployed. According to the harmful dysfunction model, Janet’s condition would signify a disorder because (a) there is a dysfunction in an internal mechanism, and (b) the dysfunction has resulted in harmful consequences. Similar to how the symptoms of physical illness reflect dysfunctions in biological processes, the symptoms of psychological disorders presumably reflect dysfunctions in mental processes. The internal mechanism component of this model is especially appealing because it implies that disorders may occur through a breakdown of biological functions that govern various psychological processes, thus supporting contemporary neurobiological models of psychological disorders (Fabrega, 2007).
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例を挙げよう。ジャネットはクモをひどく怖がっている。ジャネットの恐怖は、学習という内的メカニズムが正しく働いていないことを示しているという点で、機能不全とみなせるかもしれない（つまり、何らかの不具合のある過程のせいで、ジャネットは恐怖の大きさを、クモが実際にもたらす脅威と適切に結びつけることができない）。クモへの恐怖は、ジャネットの日常生活に大きな悪影響を及ぼしている。彼女は、クモがいるのではないかと思う状況（たとえば地下室や友人の家）をすべて避けており、先月は職場のトイレでクモを見たために仕事を辞め、今は失業中である。有害な機能不全モデルによれば、ジャネットの状態は障害を示していることになるだろう。（a）内的メカニズムに機能不全があり、（b）その機能不全が有害な結果をもたらしているからである。身体の病気の症状が生物学的な過程の機能不全を反映しているのと同じように、心理的障害の症状はおそらく心的過程の機能不全を反映している。このモデルの内的メカニズムという要素がとりわけ魅力的なのは、さまざまな心理的過程を司る生物学的機能が損なわれることによって障害が起こりうることを示唆し、それによって、心理的障害についての現代の神経生物学的モデルを支持するからである（Fabrega, 2007）。
The American Psychiatric Association (APA) Definitionアメリカ精神医学会（APA）の定義
Many of the features of the harmful dysfunction model are incorporated in a formal definition of psychological disorder developed by the American Psychiatric Association (APA). According to the APA (2013), a psychological disorder is a condition that is said to consist of the following:
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有害な機能不全モデルの特徴の多くは、アメリカ精神医学会（APA）が作成した心理的障害の正式な定義に取り入れられている。APA（2013）によれば、心理的障害とは、次のものから成るとされる状態である。
- There are significant disturbances in thoughts, feelings, and behaviors. A person must experience inner states (e.g., thoughts and/or feelings) and exhibit behaviors that are clearly disturbed—that is, unusual, but in a negative, self-defeating way. Often, such disturbances are troubling to those around the individual who experiences them. For example, an individual who is uncontrollably preoccupied by thoughts of germs spends hours each day bathing, has inner experiences, and displays behaviors that most would consider atypical and negative (disturbed) and that would likely be troubling to family members.
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思考、感情、行動に著しい乱れがある。本人が、明らかに乱れた内的状態（たとえば思考や感情、あるいはその両方）を経験し、明らかに乱れた行動を示していなければならない。すなわち、普通ではなく、しかもそれが否定的で自滅的な形をとっているということである。こうした乱れは、それを経験している本人の周りの人々を困らせることが多い。たとえば、ばい菌についての考えに抑えがたくとらわれている人は、毎日何時間も入浴に費やす。この人の内的経験や行動は、たいていの人が非典型的で否定的（乱れている）とみなすものであり、家族を困らせる可能性も高い。 - The disturbances reflect some kind of biological, psychological, or developmental dysfunction. Disturbed patterns of inner experiences and behaviors should reflect some flaw (dysfunction) in the internal biological, psychological, and developmental mechanisms that lead to normal, healthy psychological functioning. For example, the hallucinations observed in schizophrenia could be a sign of brain abnormalities.
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その乱れが、何らかの生物学的、心理学的、または発達的な機能不全を反映している。内的経験や行動の乱れたパターンは、正常で健康な心理的機能をもたらす、内的な生物学的・心理学的・発達的メカニズムの何らかの欠陥（機能不全）を反映している必要がある。たとえば、統合失調症で見られる幻覚は、脳の異常の兆候である可能性がある。 - The disturbances lead to significant distress or disability in one’s life. A person’s inner experiences and behaviors are considered to reflect a psychological disorder if they cause the person considerable distress, or greatly impair their ability to function as a normal individual (often referred to as functional impairment, or occupational and social impairment). As an illustration, a person’s fear of social situations might be so distressing that it causes the person to avoid all social situations (e.g., preventing that person from being able to attend class or apply for a job).
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その乱れが、生活に著しい苦痛や機能低下をもたらす。人の内的経験や行動は、それが本人にかなりの苦痛をもたらす場合や、普通の個人として機能する能力を大きく損なう場合（しばしば機能障害、あるいは職業的・社会的機能障害と呼ばれる）に、心理的障害を反映しているとみなされる。例を挙げると、ある人の社交場面への恐怖があまりに苦痛なために、その人があらゆる社交場面を避けるようになることもある（その結果、たとえば授業に出席したり、仕事に応募したりすることができなくなる）。 - The disturbances do not reflect expected or culturally approved responses to certain events. Disturbances in thoughts, feelings, and behaviors must be socially unacceptable responses to certain events that often happen in life. For example, it is perfectly natural (and expected) that a person would experience great sadness and might wish to be left alone following the death of a close family member. Because such reactions are in some ways culturally expected, the individual would not be assumed to signify a mental disorder.
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その乱れが、特定の出来事に対する予想どおりの反応や、文化的に認められた反応を反映したものではない。思考、感情、行動の乱れは、人生でよく起こる特定の出来事に対する、社会的に受け入れられない反応でなければならない。たとえば、近しい家族を亡くした後で、人が深い悲しみを経験し、一人にしてほしいと望むことがあるのは、まったく自然な（そして予想される）ことである。こうした反応はある意味で文化的に予想されるものなので、その人が精神障害を示しているとは考えられないだろう。
Some believe that there is no essential criterion or set of criteria that can definitively distinguish all cases of disorder from nondisorder (Lilienfeld & Marino, 1999). In truth, no single approach to defining a psychological disorder is adequate by itself, nor is there universal agreement on where the boundary is between disordered and not disordered. From time to time we all experience anxiety, unwanted thoughts, and moments of sadness; our behavior at other times may not make much sense to ourselves or to others. These inner experiences and behaviors can vary in their intensity, but are only considered disordered when they are highly disturbing to us and/or others, suggest a dysfunction in normal mental functioning, and are associated with significant distress or disability in social or occupational activities.
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障害であるすべての場合を障害でない場合から決定的に区別できるような、本質的な基準や基準の組み合わせは存在しない、と考える人もいる（Lilienfeld & Marino, 1999）。実際のところ、心理的障害を定義するどのアプローチも、それだけで十分とはいえず、障害であることと障害でないことの境界がどこにあるのかについても、普遍的な合意はない。私たちは皆、ときおり不安や望まない考え、悲しみの瞬間を経験する。また、別のときには、自分の行動が自分にも他人にもあまり筋の通らないものに思えることもあるだろう。こうした内的経験や行動は強さがさまざまでありうるが、障害とみなされるのは、それが自分や他者（あるいはその両方）をひどく悩ませ、正常な心的機能における機能不全をうかがわせ、社会的活動や職業的活動における著しい苦痛や機能低下と関連している場合だけである。